开始：学问分子
图源：washingtonpost.com
导读
保罗·法默动作最有影响力的全球健康东说念主物之一，曾任哈佛医学院全球健康和社会医学系主任，自1983年到海地开诊，法默就立志为生活在赤贫中的东说念主们提供医疗服务，他创办的公益组织“健康伙伴”活跃在海地、卢旺达、秘鲁、墨西哥等国度和地区，为迷糊东说念主群带去了高质料的医疗服务。2022年2月，他因突发腹黑病在卢旺达厌世，享年62岁。终其一世，法默为“将当代医学带给最需要的东说念主”而激动，这也恰是今天咱们要推选的《建造全国》这本演讲集的中枢所在。
文| 保罗·法默
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保罗·法默在哈佛大学人人卫生学院毕业仪式上的讲话
很庆幸今天能和你们作共享。当我四月份得知今天要在这里发言时，我还在海地，收到了一封来自哈佛人人卫生学院的一个学生的邮件。他写说念：“我传闻你是本年毕业仪式的演讲者……你果然击败了波诺！”（注：爱尔兰音乐家，慈善家和社会步履家）他今天也在这里——我是说这个学生，不是主唱波诺——我贪图问问他这句话是什么道理。我十分赏玩波诺——他是一位出色的歌手，他在浮现场里的演唱会都观者云集——我以为这句话是种褒奖。它让我想起波诺也曾在哈佛毕业仪式上讲过的一句话：“我真的十分垂死。我从来没在这样少的不雅众眼前发表过演讲。”
我也很垂死，因为这是我第一次在人人卫生学院的毕业仪式演出讲。它比起在医学院作念毕业演讲更有挑战性。其中有些常见的恼东说念主划定：比如幸免商议党派政事。如若提到干戈，也应该是发生在畴前那些世纪的干戈，包括布拉德·皮了得演过的电影里的那些。接下来还有人人卫生学院我方的准则，比如饱读动使用“患病率”和“发病率”这样的术语。“基于东说念主群”和“疾病包袱”这类术语亦然被饱读动使用的。今天这种场合不需要生物统计学数据，但好的人人卫生方面的见笑和段子是需要的。
这确凿是个问题。你们当中有几许东说念主听过人人卫生畛域的见笑？咱们这个畛域可不是什么搞笑的畛域。更灾祸的是，见笑必须能产生文化上的共识，因为在哈佛大学人人卫生学院，普通平均每个班上都有来自64个国度或地区的学生，加起来可能说着147种不同言语，这还不包括你们现时不错流利哄骗的人人卫生言语。
这里有一个跨文化的人人卫生见笑，我最初是在近邻餐厅听到的。全国卫生组织成员国于1978年签署的《阿拉木图宣言》被以为是当代低级卫生保健浮现的里程碑，宣言的漂后规画是“到2000年东说念主东说念主享有医疗保健”——其中提议的通盘预计，不管是提高疫苗接种率，如故减少养分不良风光，都被签署国以为是可行的。但是，在大多数最需要它们的国度，这些规画并没能罢了。一些最迷糊国度的健康指数还在恶化。跟着2000年把握，《阿拉木图宣言》的标语在外洋卫生界也成为了笑柄。有东说念主开打趣说：“这个标语有个错别字，应该是‘到3000年让东说念主东说念主享有低级卫生保健’。”
你看，并莫得出现哈哈大笑的场所。人人卫生畛域的见笑，基本都是玄色幽默，因为代价太大了。既然代价很高，咱们的秩序也必须很高。但相悖，咱们看到，以实用主见的口头去搞定穷东说念主的健康问题时，东说念主们的祈望值在迟缓裁减。这一直是一个要紧问题：如今，在外洋卫生畛域，给生活在迷糊中的东说念主口设定低秩序成了一种“默许机制”。当你运转或连接你的职业生存时，你将不得不应答一些所谓的传统贤达，恰是它们酿成了咱们为全国底层的十亿东说念主口所设定的低秩序。
你们将会把人人卫生带往何方？天然我不是人人卫生历史的巨匠，但有这样一种印象，即人人卫生畛域也有上涨和低谷。为了证据这种印象，我作念了些一手接洽，今天会在这里共享。
你们大多数东说念主应该都传闻过哈佛驰名的“照看健康接洽”和“医师健康接洽”。但我敢打赌，即使是巴里·布鲁姆也不知说念咱们的“人人卫生从业者接洽”。通过对2.6万名受访者的傍观，咱们发现了一些好奇的趋势和关联。有些松手是预见之中的：64.2%的受访者以为，灭亡天花是20世纪人人卫生畛域的最高确立。这确凿具有统计学显著性——P值为0.00001。
咱们的接洽还揭示了其他好奇的关联。最先，在人人卫生实践中，天蝎座和天秤座占上风，但在好意思国、苏格兰和威尔士，17%的人人卫生院长是白羊座；其次，大多数人人卫生从业者以为吸烟无益健康。72%的东说念主不信赖芳醇疗法不错休养复合性骨折——如若剔除加州的受访者，这个比例是89%。
这些数字在畴前三十年来都保执踏实。但是，在这些年里，全球人人卫生畛域发生了好多变化。傍观发现了一些消沉情感和多量抱怨的声息，“资源不及”被反复说起。接洽确凿裸露，在20世纪80年代和之后全球不对等情况加重的时期，人人畛域的干涉十分少。在一篇名为“圆善犯警”的著作中，经济学家詹姆斯·K.加尔布雷想通过不雅察这些年的趋势变化，提议“全球化时间下不对等加重”的论断。他在2002年写说念：“畴前二十年来，全球不对等风光不绝加重，仍是卓越国民收入变化的影响。伴跟着新解脱主见意志形态兴起、国度主权瓦解，以及20世纪80年代初全球债务危急下凯恩斯主见策略闭幕的几十年里，不对等风光在全球范围内进一步加重。”
你们中有的东说念主会想，“到底什么是新解脱主见意志形态”？而其他一些东说念主，非常是来自拉丁好意思洲和非洲的东说念主，则可能会很有共识地点头示意了解。这确凿很复杂，但简而言之，新解脱主见一朝进入到人人卫生和医疗体系当中，触及服务的商品化和迥殊化，就会成为“耗尽者”购买的“商品”。人人服务成为私营企业——这就是新解脱主见的理想。我不知说念人人卫生的商品化是否对通盘东说念主都不利，但从我多年在海地的资格来看，这对于莫得购买力的穷东说念主来说很灾祸。那些莫得购买力的东说念主往往会成为承受疾病包袱最重的那部分东说念主。
不外，并不都是坏音讯。在加尔布雷想发现“新解脱主见意志形态兴起”的同期，咱们看到在基础科学畛域的干涉带来了惊东说念主的新发现。这些新的发现松手省略被改变为大畛域解救刀兵（weapons of mass salvation），比如疫苗。但即等于科学上的当先，也可能因为不绝加重的全球不对等，以及相应的未能通过投资来保护最迷糊东说念主群的健康而受到胁迫。那些有契机享受科学松手的东说念主活得更永恒，体魄更健康，而未能取得科学松手的东说念主寿命更短、承受更多不酣畅。辞全国上的一些场地，艾滋病加快了这一程度，东说念主们省略看到无法取得医疗资源的东说念主故去的速率和祸殃程度。这种不绝扩大的“松手差距”和不绝扩大的收入差距关系。
全球突发卫滋事件在场地会引起反响，也应该成为步履的军号。这亦然哈佛大学开设全新的全球健康接洽标的的原因；这亦然为什么咱们在布莱根妇女病院发起了一个新的“全球健康平正”入院医师培训技俩的原因。但在全球人人卫生这个窄小而顽固的全国中，咱们目睹了时常奉陪资源匮乏出现的巴尔干化c和微小冲破的发生。跟着全球不对等加重，咱们这些全球健康巨匠运转清偿到各自的小领地，为一小笔钱而争论阻挡。在好意思国，你们应该铭刻在对于建造重生儿童重症监护病房（NICU）5和投资产前照顾之间的“大战”，就好像这两件事互斥一样。保罗·怀斯，就是训诫我“松手差距”这个词的儿科医师，他以极其的明晰方式展示了这些争论是如何告捷改变了东说念主们对于为生活在迷糊中的好意思国东说念主平衡分派“高技术”医疗照顾的隆重力，而又没能增多他们取得产前照顾的契机。
迷糊国度的现象愈加令东说念主不安。在商议全国上最迷糊的东说念主口时，你会听到咱们这类东说念主说：“不，咱们不成专注于精神疾病，因为那样咱们就不会对传染病弥散怜爱了。”又或者：“资源匮乏的前提下是无法休养艾滋病的，因为这样就没钱进行密致了。”我发誓我也曾目睹过有位巨匠谴责另一位巨匠，因为前者专注于接洽由烹调时的灶火激发的哮喘——而真确的问题其实是香烟。这确切书呆子之战啊！
这些小冲破又是如安在迷糊者的生活中发生的呢？
东非的一次旅行
让我通过最近的一次东非之行来告诉你谜底。为了保护无辜者，我不会提到国度名字，但此次旅行期间咱们住在马赛地和维多利亚湖畔把握。我其时和“健康伙伴”的矜重东说念主一说念旅行，该组织悉力于搞定医疗资源分派不对等的问题。咱们一说念参不雅了几个艾滋病技俩。马赛地的一个袖珍技俩把密致和休养集会起来，并为那些从未给与过这类服务的牧民提供基本的医疗卫生服务。咱们从内罗毕飞往凯乌鲁山，一个全国上十分好意思艳的场地。乞力马扎罗山就像一座丰碑一样兀立着，好多大型哺乳动物在点缀着金合欢树的浅绿色草原上奔走。咱们和又名肯尼亚遨游员在一架小飞机上（等一下——我好像不该提到任何国度）。我坐在后座，右边是一堆仿制抗逆转录病毒药物。飞机在草地停机坪上嗡嗡作响，斥逐了正忙着在吃草的动物。
说起来有些不好道理，我其时只问了遨游员一个问题。我指着啃着金合欢树的长颈有蹄类动物问说念：“那些是长颈鹿吗？”遨游员不屑地答：“是的，医师，那些是长颈鹿。”但看着我的目光好像在说：“不，先生，它们是法国贵客犬。”我太骇怪了，以至于很快就不再感到悔怨。
第二天，咱们造访了在诊所和家中的患者。如你所知，马赛东说念主往往又高又瘦。我还隆重到，有些东说念主少了底下一颗门牙，笑起来有一说念玄色的舛错。我问了一个在这个技俩里做事的一又友这是为什么。她说，这颗牙齿是被密致性地拿掉的，这样一朝因破感冒出现“牙关紧闭症”的技术，他们的家东说念主不错喂食牛奶，增多他们活下来的契机。
可能有东说念主会以为，这是针对“当地情况”的一个精巧致使了不得的应答方式。当偶尔有住在病院把握的东说念主感染破感冒（只是是一阵痉挛就可能导致脊柱骨折）的技术，咱们会插入鼻胃管，通过它给病东说念主喂药和食品。我想，牙关留有舛错几许是一种访佛的想路。
这些作念法哪怕在20世纪真的算得上理智或了不得吗？更无谓说21世纪了。要知说念，破感冒疫苗在19世纪后期就仍是推行了。看着这些可人的马赛东说念主，我有点想呼吁：“为什么不给他们打疫苗，而要拔掉他们的牙？”但由于咱们参不雅的这个技俩的做事涵盖了从疫苗接种到艾滋病密致和休养等方方面面的实质，我只可沉默祷告，并感谢技俩成员正在用有用的方式搞定“松手差距”问题。
维多利亚湖之行愈加令东说念主不安。在那里——艾滋病一运转被发现的阿谁场地——HIV佩戴者在某些社区年青东说念主中占到30%。咱们看到了好多孩子和老东说念主，但是年青东说念主未几。望望你们周围的同学：那里缺失的恰是和你们年事一般大的东说念主。隐匿的一代。
咱们去那里是为了评估孤儿技俩，以及针对艾滋病患者的“家庭照顾”技俩。但由于家庭照顾不包括抗逆转录病毒药物，大多数给与这种照顾方式的患者都没能活太久。矜重运营这些技俩的非洲共事感到十分消沉。他们说，如若有相宜的器具，就能让这套机制阐扬作用。
天然，这些是咱们在海地的资格。东说念主们时常问咱们，为什么海地中部的艾滋孤儿这样少？部分原因是，在那里，艾滋病晚期的年青姆妈有事理要求取得和波士顿调换秩序的照顾条目。为什么在维多利亚湖沿岸，抗逆转录病毒药物没能得到更等闲的使用？很显着，受艾滋病影响的家庭致使连仿制抗逆转录病毒药物都买不起，而那些资助过咱们造访的技俩的跨国机构呢？他们有智力包袱艾滋病密致和休养的用度，却并莫得这样作念，因为巨匠告诉他们这样作念“不合算”。性价比不高。不可执续。不是人人卫生畛域的优先事项。设想一下在维多利亚湖的岸边听到这种说法，那里有好多孩子方丈的家庭（child-headed households）、拥堵的孤儿院和无东说念主耕作的田园。但是话说追思，这些主张并不开始于这样的场地，而是在波士顿、日内瓦、华盛顿、伦敦或纽约。不管在海地、非洲或者这把握的某个边缘，我还莫得遭受过一个穷东说念主会说：“医师，别挂牵了，我以为休养我不合算。”
这让我料想另一个对于艾滋病的故事。客岁八月的技术，我在一个会议上示意，艾滋病的密致和休养不错互相促进。我和一个一又友一说念作念了这个演讲，他是一位十分了解全球健康体系的非编造作者。咱们都提到了那些借由抗逆转录病毒药物起死复活的东说念主。那天际面很热，就像任何刚刚收尾公开演讲的东说念主一样，咱们去喝了啤酒。有两位先生走了过来，咱们伊始以为他们要赞叹咱们。事实上，其中一个东说念主的开场白确凿是“信息量很大，讲得很好”，咱们亲切地举起了羽觞。
他又连接说说念：“但是你不惦念东说念主口增长问题么？我的道理是说，一朝解救了这些东说念主的生命，是不是和东说念主口平衡的理念以火去蛾中？”
如今，我仍是听到过好多访佛的说法——请隆重，不是在海地，不是在非洲，而是辞全国上一些深重地区的会议或大学里，是以其时我的反馈十分安适。但我的作者一又友感到十分颤抖，他的脸短暂涨成了紫红色，额头上暴出微小的青筋，脖子变得深红。他是越战老兵，我惦念场所会变得悔怨，是以试着去缓温煦氛。我一边回复，一边额头运转冒汗：“我不异对东说念主口增长问题很关注，我只是想，一定会有比传染病更好的搞定法子。”
两位名流点了点头，笑得很灿烂，然后慢步离开了。差未几又喝了两杯啤酒，我一又友额头上暴出的血管才运转消退，神采也运转转为正常的粉色。
这两位名流有他们的风趣。他们并不是人人卫生巨匠，但是他们对全国充满兴味，况兼以为全国上最大的问题恰是东说念主口多余。这种不雅点很精深。但我敢打赌，全国上大多数迷糊住户依然会以为，资源分派不均才是更严重的问题，而不是东说念主口多余。
不管哪种不雅点，如若把东说念主口多余和不对等搅和在一说念，再加上疾病，就会带来一场祸患。请隆重，我不是在说影片《后天》中祸患性的深度冻结。尽管莫得什么比影片里好意思国遗民在墨西哥边境被拦下的场景——好意思国东说念主砍掉了好意思国一侧的铁丝围栏，试图涉水穿过格兰德河进入墨西哥——更安妥，也更和不对等话题关系了。
设想一下，如若咱们能有一半的干戈基金用于“大畛域解救刀兵”。和某些大畛域杀伤性刀兵不同，这些解救刀兵如实存在——它们是疫苗、密致和休养预计，是细致的卫生条目和充足的食品供给。难说念你们不以为，比起咱们现时取舍的好多策略，搞定社会底层十亿东说念主口这一社会问题不错更有用地甩掉恐怖主见吗？
如若咱们想让这个全国变得更好意思好、更安全，在咱们的待办事项中，有一件事就是弥合人人卫生与医学之间，以及穷东说念主与富东说念主之间的差距。那么，你们将如何作念到这少量呢？
记取约翰·斯诺
让咱们回到19世纪——令东说念主缺憾的是，其时其实是人人卫生的全盛时期——回忆一下约翰·斯诺（John Snow）。你们仍是知说念，1854年，在对伦敦爆发的霍乱进行傍观之后，他寻乞降当地卫生管理机构开会。这个机构被哀感顽艳地称为“穷人理事会”。理事会的记载裸露，“约翰·斯诺医师恭敬地请乞降他们面谈，他取得了碰头契机，并递交了一份其时所作念的傍观报恩。于是，理事会下令拆掉了宽街上的水泵把手”。第二天，水泵把手被拿掉了，霍乱平息了。
除了这个驰名故事，斯诺还有好多故事。动作又名前驱性的麻醉师和步履家，他在多个层面和社会艰苦作构兵。比如，1855年3月5日，斯诺步碾儿前去一个迷糊街区，给一位“纤弱的年青东说念主”执行氯仿麻醉，这样他就不错去拔牙了。然后又前去梅菲尔区，给一个老东说念主执行氯仿麻醉，以摘除腿上的死骨——设想一下在莫得止痛药的情况下完成这一切，这曾是惯例作念法。接着，斯诺又度过泰晤士河，去匡助一位患者取出肾结石。
这只是斯诺一个上昼的行程。晚些技术，斯诺在国会上作证。英国事士绅化的独创者，那些城市显赫正试图解脱他们所谓的“令东说念主反感的行业”。他们说的不是安心或哈里伯顿这类动力公司的前身，而是“会开释腐败和有毒气体的行业”，比如煮骨匠或是动物脂肪熔真金不怕火工。在斯诺的列传里，咱们看到，“卫生更始浮现是由这样一种医学不雅点激动的，即有毒气体——不管是从池沼如故东说念主类住所把握的有机物理解中产生的瘴气——是导致疾病的主要原因，包括1831年以来也曾在英国酿成数万东说念主死一火的流行性霍乱”。
斯诺以为“瘴气致病表面”是离奇乖癖，并向试图取消这些“令东说念主反感的行业”的非常委员会证明了他的不雅点。在一册驰名的书中，他展示了“两项具有里程碑道理的霍乱流行病学接洽，这些接洽也令他在21世纪风生水起：他对伦敦32个行政区的不同死一火率进行了分析——它们的给水均来自两家公司从泰晤士河不同流段抽取的水，并发现黄金广场暴发的致命疫情与宽街一个广为使用的水泵被浑浊揣测”。
理事会显着对斯诺不太友好。和康多莉扎·赖斯不同，约翰·斯诺没法提前预习这些问题。他指出：“我花了多量元气心灵接洽流行病，非常是霍乱，也会关注人人卫生问题；对于所谓的‘令东说念主反感的行业’，我得出的论断是，好多行业并莫得加重流行病的传播，事实上它们对人人卫生也莫得酿成危害。”
随后，本杰明·霍尔爵士对斯诺进行了质询。霍尔充满怀疑地质问：“委员会是否不错以为，拿煮骨炉为例，不管它产生的臭气对感觉的影响有多大，你也以为它不会以任何方式毁伤该地区住户的健康，是这样吗？”
斯诺回复说念：“这是我的见识。”他示意问题的源泉在其他场地。
和斯诺同期代的鲁说念夫·魏尔肖曾说，“医学动作一门社会科学，一门对于东说念主类的科学，有做事提议……问题和表面化的搞定决策；政事家、求实的东说念主类学家，必须找到能真确搞定问题的法子”。
你们在这里汇集一堂，参加这场毕业仪式。一些东说念主仍是是训导丰富的从业者，一些是科学家，一些可能有一天会成为卫生部长，还有一些东说念主可能刚刚运转我方的职业生存。但你们通盘东说念主都在悉力于提议问题和寻找搞定决策。我降服，全球范围内呈现的“松手差距”，才是医学和人人卫生畛域所面对的最大问题。
健康和权益
像咱们这类专注投身于低级卫生保健，为了稀缺资源、“松手差距”、马赛东说念主牙齿间的舛错、维多利亚湖畔“缺失的一代”而尽力顺服的东说念主，以及对臭气绝不眷注的那些驰名的已故白东说念主们——这一切有什么共同之处？
最先，它们都触及权益。你们的毕业文凭都附有一份《全国权益宣言》，值得时常拿出来阅读。但缺憾的是，即等于这样漂后的框架，也无法带咱们走出一系列泥潭，比如恐怖主见、囚犯的朴直待遇（不管在咱们国度如故在其他国度）、在非洲普及艾滋病休养的必要性、东说念主们对国民健康保障的需求。对于你们将要在这个繁密全国中进行的人人卫生实践而言，并莫得一个单一的指南，因为这是一项如斯具有种种性的做事。你们有义务对暴力（包括干戈）和人人卫生之间，以及不受照料的钞票荟萃和执续的迷糊之间十分践诺的不相容性提议历害问题。
提议这些问题可能并不会为你带来更多声誉。但如若无视这些问题，那么东说念主东说念主都会知说念，你是为了钱才进入人人卫生畛域的。
严肃地说，人人卫生畛域的从业者被要求站在病东说念主和最容易患病的东说念主这一边。即等于咱们这些主要从事临床做事的东说念主，依然被要求搞定东说念主类不酣畅之源——正如魏尔肖和斯诺所作念的。我的一又友责骂我亏损贝尔托·布莱希特的诗句，其中一首是《工东说念主对医师说的话》：
当咱们来到你眼前，
咱们的破衣烂衫被扯下，
你注释着咱们赤裸的体魄。
至于咱们的病因，
看一眼咱们的破衣烂衫就弥散。
不异的原因
糟塌了咱们的体魄与衣物。
你说咱们肩上的难受来自潮湿，
而不异是它导致了咱们居所墙上的污渍。
那么告诉咱们：
这潮湿究竟来自那里？
人人卫生的中枢就在于告诉咱们潮湿从何而来，并找到搞定决策。终末，请允许我强调你们在人人卫生实践中必须面对的三个问题。
第一个问题触及社会平正。咱们关键需要一个新的平正预计。19世纪的人人卫生倡导者以为，社会公恰是他们尽力的中枢标的。从那时起，科学匡助咱们征战了大畛域解救的新刀兵，但如若要将这些解救生命的骚扰措施给到最需要它们的东说念主，咱们需要一个平正预计。
第二个问题，咱们需要找到医疗和人人卫生“巴尔干化”的替代品。艾滋病只是其他疾病的一个隐喻。在密致和休养相集会的经过中，咱们但愿在临床医师、流行病学家、策略制定者、科学家和步履家之间，以及患者和休养者之间、富东说念主和穷东说念主之间找到共同规画。
第三个问题，获取“稀缺资源”的干戈中也充满妙技。这个星球上仍是有弥散的资源来完成这项做事。这些资源远远少于发动干戈所需的资源，而发动干戈的事理从来不像拥护它们的东说念主宣称的那么好。当你果敢要求取得医疗保健的权益，而不去争论如何去花那少量根柢不及以用来完成，或只够完成一半所需要作念的做事的钱的技术，你就激动了人人卫滋劳动的发展。
终末，我想我驯顺了之前的同意，除了简约这少量。我用了通盘必要的术语。我向人人卫生畛域的伟东说念主们问候。我提议了三个重点。我评述了花样，致使还触及明锐话题，但在提到它们时也没健忘尽力展现流行文化。我致使还讲了人人卫生畛域的见笑。
但是，如若不想让人人卫生本人成为一个见笑，咱们就必须皆心合力制订一项平正预计，这个预计既能与咱们的大畛域解救刀兵相匹配，也省略欢快通盘这个词全国对它们的雄壮需求。
你们这一代肩负着这项任务，在场的通盘东说念主都祝愿你们一切班师，在为时已晚之前重塑这个全国。
祝愿你们，谢谢！